Couverture des Couples

CPL-2026-50739

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Ville *

Commune

Quartier/Village/Chefferie

Avenue

Numéro de parcelle

Coordonnées GPS (facultatif)

Conjoint 1 Principal

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Postnom

Prénom *

Sexe

Date de naissance

Format : JJ/MM/AAAA

État civil

Profession

Niveau d'études

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E-mail

Photo

Pièce d'identité

Numéro d'adhérent WSTC

Conjoint 2 Secondaire

Nom *

Postnom

Prénom *

Sexe

Date de naissance

Format : JJ/MM/AAAA

Profession

Niveau d'études

Téléphone

E-mail

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Pièce d'identité

Numéro d'adhérent WSTC

Situation familiale et contribution

Date de mariage

Format : JJ/MM/AAAA

Type d'union *

Nombre d'enfants

Personnes à charge

Situation économique

Activités génératrices de revenus

Niveau de vulnérabilité

Assurance ou couverture WSTC

Oui, je dispose d'une couverture WSTC

Besoins prioritaires

Montant de contribution *

Fréquence de contribution

Encadreur affecté

PCA : Enseignant Principal

Encadreur Délégué

Le PCA peut déléguer temporairement certaines missions à un encadreur qualifié.

Date de début

Date de fin de délégation

Matières d'encadrement

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Encadrement, Accompagnement et Suivi des Couples WSTC