Couverture Santé WSTC - Enregistrement Médical

👨‍💼 PCA - Manager Général - Coordonnateur Général

Kabulo wa Mbayo Pacifique

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pca@ongwstc.org

Signature numérique et sceau officiel intégrés

Empreinte digitale PCA Sceau WSTC

MED-2026-87103

Numéro unique WSTC - Scannez le QR Code

I. Identification du bénéficiaire

Nom *

Post-nom

Prénom *

Sexe

Date de naissance *

Format : JJ/MM/AAAA

Âge

Adresse résidentielle

Avenue/Rue

N°

Village

Secteur

Territoire

Quartier

Commune

Ville

Province

Zone de santé

Indiquez votre zone de santé (saisie libre)

Téléphone *

Téléphone personne de référence

Personne de référence

Lien avec le bénéficiaire

Catégorie du bénéficiaire *

🎒 Élève 👨‍👩‍👦 Parent 👶 Enfant 🧑 Jeune 👨‍🏫 Enseignant 🤝 Volontaire 🩺 Agent de santé 💳 Membre adhérent 📌 Autres

Photo

Pièce d'identité

École / Communauté / Institution

École partenaire

Nom de l'école (si non listée)

Nom du responsable (Directeur/Préfet)

Nom de l'enseignant

Nom de l'infirmier(e) référé

Nom du médecin référé

Nom du Dispensaire scolaire

II. Antécédents médicaux

Pathologies déjà souffertes

Maladies qui reviennent souvent

Maladies chroniques connues

Antécédents chirurgicaux

Allergies

💊 Médicaments 🍎 Aliments 📌 Autres

Handicap ou besoin spécifique

III. État de santé actuel

Symptômes principaux

Date de début

Format : JJ/MM/AAAA

Niveau de gravité

Température (°C)

Tension systolique

Tension diastolique

Statut tension

Poids (kg)

Taille (cm)

Groupe sanguin

Glycémie

Statut glycémie

IV. Acte médical

Diagnostic provisoire *

Acte réalisé / Gestes posés

Consultation Soins Orientation

Personnel WSTC intervenant *

Médicaments prescrits

Constat

Proposition

Commentaire

Suivi médical

Statut du dossier

Téléversement documents médicaux

V. Orientation/Référence/Transfert

Actes déjà réalisés par équipe médicale WSTC

Consultation Soins infirmiers Traitement initial Orientation

Structure sanitaire partenaire

Acte réalisé par le partenaire

Consultation Soins Orientation

Personnel de santé intervenant

Médicaments prescrits (partenaire)

VI. Suivi médical

Date de contrôle

Format : JJ/MM/AAAA

Recommandations

Observations

Statut final

VII. Validation

Nom du prestataire de santé

Fonction

Signature numérique

Date de signature

Format : JJ/MM/AAAA

Cachet numérique WSTC

VIII. Acceptation

✅ J'accepte les conditions de prise en charge * 🔒 J'accepte la confidentialité des données * 📋 J'accepte le suivi médical *

Validation PCA : Le document sera signé numériquement par le PCA avec empreinte digitale et sceau officiel WSTC.

Toutes les données sont sécurisées et confidentielles

📱 Après soumission, vous pourrez notifier l'administrateur via WhatsApp

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